发热是小儿最常见的症状,每个家长都会因小儿发热而着急,其实一般情况下小儿发热不必急,下面的文章也许对您有所帮助。一、小儿发热的常见原因是什么?小儿发热的原因,90%以上是上呼吸道感染引起的,也就是医生所说的“上感”,具体包括急性咽炎、急性鼻炎、急性扁桃体炎等。“上感”俗称“感冒”。是小儿最为常见的疾病之一,据医学观察,一个孩子在一年内往往反复发生感冒,尤其是婴幼儿和学龄前儿童最容易感冒。小儿感冒轻重程度相差很大,轻者,只是流清水鼻涕,鼻塞,喷嚏,一般3~4天能自愈。可伴有发热,咽痛,扁桃体发炎以及淋巴结肿大,发热可持续2~3天至1周左右。小儿感冒时还常常伴有呕吐,腹泻。重者体温高达39~40℃或更高,伴有畏寒,头痛,全身无力,食欲锐减,睡眠不安等全身症状。总的来说发热是小儿感冒的主要症状。二、引起感冒的病原体(病因)是什么?引起感冒的病原体主要是病毒,占95%以上。常见的有:流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、合胞病毒、冠状病毒、腺病毒和肠道病毒等。病毒的种类很多,而且十分容易发生变异,人体在一种病毒感染治愈后不久,又有可能被另一种病毒所感染,所以一个人在短时间内可能会反复患感冒。如果孩子的体质和抵抗力就差,易反复发生感冒。三、发热需要就诊吗?很多家长都有这样经历,孩子一发热,去医院就诊,医生要做有事有两个:一是查血,二是挂水。查血时血象(白细胞)高了,医生说是细菌感染需要挂水,低了说是细菌、病毒混合感染,更需要挂水。真的是这样吗?这需要合理分析了。医生多检查多用药的原因很多,与医院的管理、医患的不信任关系等有关。一般情况下,孩子发热3天以内不必就诊,如果3天后发热还不好,再去看医生也不急。四、孩子发热该怎么办?发热是身体对病毒或细菌入侵产生的一种反应,有利于歼灭入侵的病毒和细菌,从而有利于小儿的正常成长。体温不超过38℃,一般不要急于退烧,特别是在没有明确诊断前,如果盲目退烧可能掩盖病情,干扰对病情的诊断。2011年美国儿科科学院发表指南《儿童发烧和使用退烧药》中指出:降体温并不能减少发病率和死亡率,退烧药不能降低复发性热性痉挛。退烧药的主要目的是让病人舒服而不是降低体温。小儿发热体温37.5℃~38℃为低热,38℃~39℃为中热,39℃以上为高热,超过41℃为超高热。当体温达到39℃以上时,要在医生指导下退热。有4%~12%的孩子在高热时会发生惊厥,惊厥反复发作可能造成脑损伤,还可能导致其他危险。因此,凡有高热惊厥史或家族史的病儿,在38℃经物理降温无效时就可以给孩子适当吃退烧药。一般儿童当体温达到39℃以上时,可以吃退烧药。常用的有对乙氨基酚,布洛芬,双氯芬酸,尼美舒利等。五、如何进行物理降温?发热38.5℃以下最好选择物理降温,物理降温方法很多。1. 温水擦浴。全身温水拭浴或泡澡:将宝宝衣物解开,用温水(37℃左右)毛巾擦孩子的四肢和前胸后背3~5分钟。使皮肤的高温(约39℃)逐渐降低,让宝宝觉得比较舒服。这时还可以再用稍凉的毛巾(约25℃)擦拭额头脸部。2. 多通风,注意散热,衣着宽大,忌用棉被包裹。夏天家里有空调,维持房间温度于25℃左右,使孩子体温慢慢地下降,怕孩子受风关掉空调对正在发烧的孩子来说是错误的。注意定时开窗通风,使房间空气对流。3.如果孩子四肢冰凉又猛打寒战,则表示需要温热,这时要给孩子外加毛毯覆盖。4.即使是在秋冬季节,对发热的婴幼儿也不能包裹太严,如果宝宝四肢及手脚温热且全身出汗,表示需要散热,可以少穿点衣物,甚至可以将宝宝身上衣物解开,用温水(37℃)毛巾全身上下搓揉,如此可使宝宝皮肤的血管扩张将热量散出。5. 多饮水,给宝宝喂流质饮食,如西瓜汁等,以保证机体足够的能量及水分。多喝水以助发汗,并防虚脱。水有调节体温的功能,可使体温下降并补充宝宝体内的失水。六、如何选择退热药?若孩子发烧38.5℃以上,请立即让医生确诊是病毒感染还是细菌感染,病毒感染可用抗病毒药如利巴韦林等,若伴有细菌感染可用抗生素如头孢类。世界卫生组织建议两个月以内的婴儿禁止使用任何退热西药。药物退热只用于年龄稍大、高烧的孩子。退热药可以选择小儿氨酚黄那敏颗粒、泰诺、美林等,剂量要严格按药品说明书或医嘱执行。七、发热时可以先用什么药?孩子患了病毒性感冒之后,一般不需要服抗生素,只要加强护理、适当休息、多喝开水、给予易消化的饮食,很快就能恢复健康。小儿感冒时要注意合理用药,小儿感冒不要随便使用抗菌素,应选用一些抗病毒药物,常用的有利巴韦林颗粒、板蓝根冲剂、抗病毒口服液、小柴胡颗粒、正柴胡颗粒等。八、何时该看医生?有以下情况者,应尽时就诊。1.高热持续不退或发热3天以上。2.有发热抽搐病史。3.小儿精神萎靡。4.伴头痛、恶心等症状者。5.伴严重咳嗽或气喘者。6.有先天性心脏病等原发病者。祝您的孩子早日康复!
(一)消除尚未吸收的毒物 迅速切断毒源,为抢救成败的重要措施。一旦发现急性中毒,立即使患者脱离有毒环境,对于皮肤吸收中毒患者,用大量温水彻底清洗皮肤,必要时洗头或剃发,切勿使用热水,避免致使皮肤血管扩张,加速毒物吸收。 经口中毒者必须消除消化道内毒物毒物催吐:是神志清醒者现场抢救方法,尤对餐后服毒者需要。洗胃:洗胃不受时间限制,原来>6h可不洗,但幽门痉挛,所以>12h也要洗。通常洗胃液用微温清水,可用0.2~0.5%活性炭混悬液,有建议用生理盐水,以免清水洗胃诱发低钠血症和水中毒,一般在清水洗胃后,予速尿20mg。亦有建议用2~4%碳酸氢钠,由于有机磷在碱性条件下易分解失效,但过量易引起代谢性碱中毒和高钠血症,但敌百虫除外,敌百虫在碱性溶液中可转化为毒性更强的敌敌畏。洗胃液一次灌入300ml,绝不要>500ml,因洗胃一次灌入太多,冲入肠道,反而使吸收增加。洗胃的彻底性:有报告一次洗胃,无论多么充分,都不可能彻底,即使洗出液无色、无味,但对胆碱酶的抑制仍达12~180小肘。要求胃管带入病房,重复数次连续洗胃。剖腹造瘘洗胃一面洗胃一面同时抗毒药,密切观察病情。导泻:硫酸钠20~40g,溶于20ml水中,一次注入胃管内。(二)排除已被吸收的毒物:血液灌流是利用活性炭对毒物的吸附使血液净化,是清除毒物的直接方法。1979年国内开始用于治疗药物中毒。我院自1997年8月开展,取得满意疗效。但此方法对AOPP呼衰的发生率,血液灌流时与灌流后的并发症,血液灌流的时机,解毒药剂量的调整,血液灌流操作中的技术问题有待研究。(三)阿托品的应用阿托品在M—受体部分与乙酰胆碱竞争,对抗AOPP的毒蕈碱样作用,是治标的药物。在AOPP的任何情况下都应使用阿托品。应做到早期、足量、反复用药。阿托品可以解除支气管痉挛,抑制支气管腺体分泌,防止肺水肿的发生,还可以拮抗Ach大量积聚引起的中枢抑制和呼吸中枢抑制。阿托品用量必须足以拮抗ACh大量积聚引起的症状,以达到“阿托品化”,即瞳孔较前散大,不再缩小,颜面潮红、皮肤干燥、肺部湿啰音消失、心率增快,意识障碍减轻或昏迷患者开始苏醒。 剂量先大后小,间隔先短后长,直至满意控制症状或阿托品化后减量维持,做到观察中使用,使用中观察。阿托品iv 1~4分钟起作用,8~10分钟达高峰,2~3小时后无效。为避免蓄积中毒,一般静脉注射时间间隔>15分钟,并反对一次大剂量50~100mg iv。正确掌握用量以第一小时为最重要,要求3~5小时内阿托品化。阿托品5~10mg正常人中毒,最小致死量80~130mg。60%AOPP死亡与阿托品过量有关。阿托品化过程中除需常规监护生命体征外,还需注意观察以下几点:1. 腺体分泌,以唾液腺和汗腺对阿托品最敏感,应始终保持皮肤的干燥及口渴感,若有出汗、较多的流涎、肺部的湿性啰音等常表示阿托品用量不足。2. 瞳孔:若瞳孔缩小则表示则阿托品用量不足,若瞳孔散大达到5~6mm时,则需注意阿托品用量是否过大。3. 心率:常控制在100~120次/分。但心率易受基础心脏疾病、缺氧、血容量、体温等因素的影响。如果出现异常,则需鉴别是否合并有这些因素。4. 体温:阿托品化后使体温保持在36.5~37.5℃之间,如果>38℃,则常表示阿托品过量,是较为可靠的指标。5.神志:保持轻度烦躁、精神亢奋状态。可将小躁动视为阿托品化与阿托品过量的临界指标。如果狂燥、谵语、惊厥则常表示阿托品过量,也是判断阿托品过量较为可靠的指标,严重者由兴奋转为抑制,出现昏迷及延髓麻痹而死亡。判断达阿托品化要全面观察,不可片面用1~2项指标概括一切。有时出现阿托品中毒仍不见瞳孔散大,可能为眼被有机磷农药污染。 在掌握阿托品化临床表现的指标时,务必注意:(1)不可求全,也不可单凭一、二项指标。(2)要区分适量和过量。(3)不是所有阿托品化指标都恒定不变。阿托品化指标 阿托品中毒大汗停止,皮肤干燥心率增快,但≤120次/分体温偏高,但≤37.5℃曈孔散大,但直径≤5mm肺部罗音消失颜面潮红 狂燥、谵语、惊厥、以至昏迷心率≥120次/分高热 T≥39.0℃瞳孔 >5mm咳粉红色泡沫样痰12~24小时病情稳定,即可减量。减量前,可先延长用药间隔时间。每次减量一般在1/3~1/2,维持用药一般不少于72小时。对中重度中毒病人,应保持阿托品化3~5天,不能减量太快,否则容易出现反跳。阿托品的抗毒作用不全面:1.对N—受体无作用,如不能对抗神经肌肉接头阻断所致肌无力,肌麻痹、肌震颤。对中枢神经系统症状亦无效。2.对磷酰化的胆碱酯酶活力恢夏无效。一直要用到体内新生的胆碱酯酶出现,阿托品才能逐渐减量及撤下。(四)强调肟类药物在治疗急性有机磷农药中毒的作用: 1.肟类药物的作用机制:胆碱酯酶的保护效应:复能剂在使用Ⅰ型磷酰化酶水解的同时,复能剂本身与体内的有机磷结合,再水解成无毒化合物排出。在此过程中,阻止了胆碱酯酶与游离的有机磷结合。(保护效应)现发现复能剂与呼吸肌的神经肌肉接头的N-受体有亲和力。使局部的中毒酶复能,恢复神经肌肉的传递功能。所以在防治AOPP并发呼衰中特别重要。2.探索肟类药物剂量与应用的时间运用原则为早期,适量与持续。肟类有效治疗的血浆浓度为4mg/L,国外为20一40mg/L。方法:a、氯磷定首次剂量 轻度中毒 0.5~0.7g im中度中毒 0.75~1.5g im重度中毒 1.5~2.5g im 以后每隔1/2~1小时重复首次剂量 的一半,直至症状消失和胆碱酯酶活力稳定在正常值的50~60%,48小时后停药。方法:b、首日剂量为10g,即氯磷定 1g q1h im × 3次 以后 1g q2h im × 3次 再以后 1g q4h im直至24小时24小时以后,1g q4~6h im × 2~3天 为一疗程。以后视病情而定。口服中毒者,脱离呼吸机后,仍需q6h × 2~3天。一天总量不超过10~12g。大剂量肟类药物亦可抑制胆碱酯酶活力,甚至引起呼吸抑制,因此运用中需加强呼吸监测。体外试验,99%磷酰化胆碱酯酶在一天内“老化”。但在体内,有些有机磷是代谢活化;存在有机磷的肠肝循环;贮存在脂肪组织等处的有机磷慢慢释放进入血液起作用,因此既往认为肟类药物仅在中毒第一天有效或使用2~3天即可停用的观点不正确。五.对症治疗(1)保持呼吸道通畅,维持呼吸功能:密切观察患者呼吸变化,清除呼吸道分泌物,给予吸氧。AOPP的主要死亡原因是呼吸衰竭,可因肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭所致,因此,应做到早期发现,及时抢救。有呼吸衰竭早期表现时,如呼吸的频率、节律、幅度等变化,则果断行气管插管或人工呼吸。(2)积极治疗脑水肿、休克、心律失常、心搏骤停、水电解质和酸碱平衡失调。(3)严重中毒病人可输新鲜血以补充胆碱酯酶。(4)适当应用抗生素,以预防肺部感染。中间综合症(IMS)IMS发病时间为有机磷中毒后2~4天,个别为7天,是AOPP经过救治于急性胆碱能危象(ACC)消失后,继迟发性周围神经病(OPIDP)之前出现以肌无力为突出表现的综合征,因其在发病时间上介于前两者之间故命名为IMS,也有人称之为迟发性呼吸衰竭。一般认为是乙酰胆碱酯酶活性被抑制后,蓄积在突触间隙内大量的乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N2受体,使其失敏,导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼肌麻痹,突触后膜主要的电生理改变为持续去极化和终板电位的消失。神经肌电图检查发现高频率电刺激神经显示肌肉反应波幅进行性递减,类似重症肌无力表现,亦提示神经肌肉传递障碍。主要受罹部位肢体近端肌肉、屈颈肌、颅神经Ⅲ~Ⅶ和Ⅹ支配的肌肉,重症者可因呼吸肌麻痹致外周呼吸衰竭而死亡。主要表现为①睁眼或张口困难、咀嚼无力、额纹变浅、鼓腮漏气、伸舌和吞咽困难、声音嘶哑。②转颈及耸肩力弱、抬头困难、屈颈肌无力。③呼吸肌麻痹症状:憋气、胸闷、窒息感、严重紫绀。胸部外观见呼吸肌及辅助呼吸肌震颤、呼吸节率和频率紊乱,双肺呼吸音逐渐消失,最终出现周围性呼吸衰竭。早期病人神志清、躁动、紧张恐惧,表现出强烈的求生欲望,不久便出现低氧血症,引起各器官功能衰竭,处于昏迷状态。对重度有机磷中毒患者,在ACC消失后仍需密切观察肌力情况和呼吸情况,积极做好抢救呼吸肌麻痹的准备工作。一旦发生IMS致呼吸衰竭,治疗的关键是快而有效的建立呼吸通道,并作机械通气治疗。复能剂能直接对抗呼吸肌麻痹,可给予突击量氯磷定治疗方案。24小时以后,1g q4~6h im × 2~3天 为一疗程。口服中毒者,脱机后氯磷定q6h维持2~3天。反跳占病死率的7%~8%,可能与中毒性心肌损害有关。反跳原因:1.毒物继续吸收:①洗胃不彻底;②某些有机磷(如乐果、对硫磷)经肝氧化作用使毒性增强数十致数百倍,通过肝肠循环重吸收;③储存于脂肪库中的有机磷不断释放入血。2.Ach积聚增多:①延误抢救时机,磷酰化胆碱酯酶已老化;②目前使用的肟类复能剂对某些毒物(如乐果)复能疗效差;3.忽视了标本兼治的原则:未重视阿托品和复能剂联合应用,过早停用复能剂。反跳诊断依据:1. 血压骤变,突升或突降;2. 再次出现流涎、多汗和肺部湿啰音;3. 扩大的瞳孔又复缩小4. 面色由红变白,甚至紫绀5. 神志障碍加重;6. 血Che活性再度降低;反跳的防治:1. 对氧化乐果等毒性持续时间较长的毒物,应缓慢减量,维持用药7~10天;重度AOPP患者进入恢复期,于ACC消失后仍应严格观察1~2天;如为乐果、马拉硫磷,则应观察3~5天。2. 迅速重建阿托品化,阿托品用量较反跳前数倍致数十倍,以对抗体内更多的Ach积聚,但须防止阿托品中毒。3. 吸氧。持续高浓度吸氧,必要时机械通气给氧。4. 脱水及激素治疗脑水肿,以增强疗效。5. 糖皮质激素可降低应激性,提高心肌对缺氧的耐受性,促进心肌代谢,改善中毒对心肌的损害。6. 纠正水、电解质紊乱及酸碱失调。7. 如有心律失常、中毒性心肌炎、心衰应作相应处理。阿托品依赖现象少部分有机磷农药中毒病人的康复过程(重复使用阿托品持续10天以上)不同于一般中毒者,在用阿托品治疗较长时间后,一旦阿托品突然减量或停用,又重新出现恶心、呕吐和低血压等症状,重新使用阿托品或改用654-2治疗后,症状消失,并需较长时间维持用药和缓慢减量后方能停药。此类病人在治疗中发生了阿托品依赖现象。阿托品依赖现象与中毒反跳现象的主要区别在于:阿托品依赖现象发生在康复期,继发于阿托品减量或停药后,症状较轻,血ChE正常或接近正常,重复使用阿托品的量小(原剂量或略小于原剂量)。中毒反跳现象一般均发生在中毒早期,可因阿托品减量、毒物继续吸收、毒物代谢产物毒性增强和脏器严重损害等多种因素所致,症状较重,血ChE低于正常,往往需较大剂量阿托品和重新阿托品化。总之,有机磷农药中毒的急救主张早期清除毒物,有效的复能剂及对抗剂的应用,积极防治呼吸衰竭,维持生命体征,采取综合措施,防治多脏器功能衰竭,严密观察病人,及时发现先兆,以使更多的有机磷农药中毒病人得到积极的救治,抢救生命,恢复健康。 有机磷农药(organophosphorus pesticide)种类很多,根据其毒性强弱分为高毒、中毒、低毒三类。我国目前常用有机磷农药的大鼠口服半数致死量(mg/kg)分别如下:对硫磷(1605)为3.5~15mg;内吸磷(1059)为4~10mg;甲拌磷(3911)为2.1~3.7mg;乙拌磷为4mg;硫特普为5mg;磷胺为7.5mg(以上属高毒类)。敌敌畏为50~110mg;甲基对硫磷(甲基1065)为14~42mg;甲基内吸磷(甲基1059,4044)为80~130mg(以上属中毒类)。敌百虫为450~500mg;乐果为230~450mg;马拉硫磷(4049,马拉松)为1800mg;二溴磷为430mg;杀螟松(杀螟硫磷)为250mg(以上属低毒类)。高毒类有机磷农药少量接触即可中毒,低毒类大量进入体内亦可发生危害。人体对有机磷的中毒量、致死量差异很大。由消化道进入较一般浓度的呼吸道吸入或皮肤吸收中毒症状重、发病急;但如吸入大量或浓度过高的有机磷农药,可在5分钟内发病,迅速致死。【治疗措施】1.清除毒物,防止继续吸收首先使病儿脱离中毒现场,尽快除去被毒物污染的衣、被、鞋、袜,用肥皂水、碱水或2%~5%碳酸氢钠溶液彻底清洗皮肤(敌百虫中毒时,用清水或1%食盐水清洗),特别要注意头发、指甲等处附藏的毒物。眼睛如受污染,用1%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗,以后滴入1%阿托品溶液1滴。对口服中毒者若神志尚清,立即引吐,酌情选用1%碳酸氢钠溶液或1∶5000高锰酸钾溶液洗胃。在抢救现场中,如无以上液体,亦可暂以淡食盐水(约0.85%)或清水洗胃。敌百虫中毒时,忌用碳酸氢钠等碱性溶液洗胃,因可使之变成比它毒性大10倍的敌敌畏。对硫磷、内吸磷、甲拌磷、马拉硫磷、乐果、杀螟松、亚胺硫磷、倍硫磷、稻瘟净等硫代磷酸酯类忌用高锰酸钾溶液等氧化剂洗胃,因硫代磷酸酯被氧化后可增加毒性。洗胃后用硫酸钠导泻,禁用油脂性泻剂。食入时间较久者,可作高位洗肠。应用活性碳血液灌流(HPA)可以清除血中有机磷毒物,对抢救小儿重度有机磷中毒有良好效果。2.积极采取对症治疗保持病儿呼吸道通畅,消除口腔分泌物,必要时给氧。发生痉挛时,立即以针灸治疗,或用短效的镇静剂,忌用吗啡和其他呼吸抑制剂以及茶碱、氨茶碱、琥珀酰胆碱、利血平、新斯的明、毒扁豆碱和吩噻嗪类安定剂。呼吸衰竭者除注射呼吸兴奋剂和人工呼吸外,必要时作气管插管正压给氧。及时处理脑水肿和肺水肿,注意保护肝、肾功能。心脏骤停时速作体外心脏按压,并用1∶10000肾上腺素0.1ml/kg静脉注射,必要时可在心腔内注射阿托品。在静滴解毒剂同时适量输液,以补充水分和电解质的丢失,但须注意输液的量、速度和成分。在有肺水肿和脑水肿的征兆时,输液更应谨慎。严重病例并用肾上腺皮质激素。在抢救过程中还须注意营养、保暖、排尿、预防感染等问题,必要时适量输入新鲜血液或用换血疗法。3.解毒药物的应用在清除毒物及对症治疗同时,必须应用解毒药物。常用特效解毒药物有两类:①胆碱能神经抑制剂如阿托品及山莨菪碱等,能拮抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用,提高机体对乙酰胆碱的耐受性,故可解除平滑肌痉挛,减少腺体分泌,促使瞳孔散大,制止血压升高和心律失常,对中枢神经系统症状也有显著疗效,且为呼吸中枢抑制的有力对抗剂;但对烟碱样作用无效,也无复活胆碱酯酶的作用,故不能制止肌肉震颤、痉挛和解除麻痹等。应用阿托品抢救有机磷中毒,必须强调早期、足量、反复给药,中、重度中毒患者均须静脉给予。在用阿托品过程中,注意达到“化量”指标,即当病儿瞳孔散大、不再缩小,面色转红,皮肤干燥,心率增快,肺水肿好转,意识开始恢复时,始可逐渐减少阿托品用量,并延长注射间隔时间,待主要症状消失,病情基本恢复时停药。停药后仍需继续观察,如有复发征象,立即恢复用药。654-2的药理作用与阿托品基本相同,毒性较小,治疗量和中毒量之间距离较大,其"化量"指标亦和阿托品相同,轻度有机磷中毒单用阿托品或654-2即可治愈。中度和重度中毒必需配合氯磷定或解磷定治疗。②胆碱酯酶复能剂如解磷定(PAM)、氯磷定(PAM-Cl)、双复磷(PMO4)等能夺取已与胆碱酯酶结合的有机磷的磷酰基,恢复胆碱酯酶分解乙酰胆碱的能力,又可与进入体内的有机磷直接结合,故对解除烟碱样作用和促使病人苏醒有明显效果,但对毒蕈碱样症状疗效较差。虽然它们也有一定程度的阿托品作用,但对于控制某些危重症状如中枢呼吸抑制、肺水肿、心率减慢等不如阿托品的作用快速。解磷定和氯磷定毒性较小,可任选一种,二者均不可与碱性药物混合使用。其对内吸磷、对硫磷、甲拌磷、乙硫磷、苏化203等急性中毒疗效显著,对敌敌畏、敌百虫等疗效较差,重症中毒时应与阿托品同用;对马拉硫磷、乐果疗效可疑。对谷硫磷及二嗪农无效。故对后几种有机磷农药中毒的治疗,应以阿托品为主,亦可应用双复磷。双复磷复活胆碱酯酶的作用强,较易透过血脑屏障,并有阿托品样作用,故对有机磷农药中毒所引起的烟碱样、毒蕈碱样及中枢神经系统症状均有效果。对敌敌畏及敌百虫中毒,效果较解磷定好。本品可作皮下、肌内或静脉注射,但其副作用较多,如剂量过大,尚可引起室性早搏、传导阻滞、室颤等,偶有中毒性肝炎及癔病发作。特效解毒药物的剂量和用法:均应早期、足量应用,并根据病情变化适量增减,治疗期间,应监测红细胞胆碱酯酶活性,<30%时,必须联合用药。以下剂量和用法可作参考:(1)轻度中毒阿托品每次0.02~0.03mg/kg,口服或肌注;或用氯磷定每次15mg/kg,肌注;或解磷定每次10~15mg/kg,加于5%~25%葡萄糖溶液20ml静脉缓慢注射。必要时,阿托品或后二者之一均可于2~4小时重复1次,至症状消失为止。一般1~2次即可。(2)中度中毒应以阿托品与胆碱酯酶复能剂合用,阿托品剂量为每次0.03~0.05mg/kg,每30~60分钟肌内或静脉注射1次。氯磷定或解磷定剂量为每次15~30mg/kg,静脉注射。每2~4小时可重复1次(剂量减半),症状好转后,逐渐减少药量及延长用药间隔时间。胆碱酯酶复能剂对谷硫磷和二嗪农等无效,治疗则以阿托品为主,剂量为每次0.03~0.05mg/kg,15~30分钟1次,至病情好转后逐渐减量,并延长间隔时间。(3)重度中毒应用阿托品每次0.05~0.1mg/kg,静脉注射。特别对危重病人,开始应大量突击使用阿托品以挽救生命,首次可用0.1~0.2mg/kg,静脉注射,每10~15分钟一次,以后改为每次0.05~0.1mg/kg(按首次半量),10~20分钟1次,至瞳孔散大,肺部罗音消退或意识恢复时,减量并延长注射时间。同时静注氯磷定或解磷定(每次30mg/kg)。如症状无好转,可于半小时后重复1次,剂量减半或20mg/kg;以后视病情需要,可每2~4小时1次或改为静脉点滴,每小时0.4g。如病情好转,逐渐减少阿托品及胆碱酯酶复能剂的用量,延长用药间隔时间,并酌情考虑停止注射(病情好转至少6小时以后)。待症状基本消失后至少还应观察24小时。此外,有机磷中毒时也可酌情选用654-2(代替阿托品)及双复磷。654-2的剂量和用法:轻症中毒每次0.3~0.5mg/kg,肌注或静注;中度中毒每次为1~2mg/kg,静注;重症中毒每次为2~4mg/kg,静注。必要时每隔10~30分钟可重复给药。双复磷的剂量和用法:轻度、中度中毒每次为5~10mg/kg;重度中毒每次为10~20mg/kg。根据病情,每隔30分钟~3小时1次。以上所述胆碱能神经抑制剂及胆碱酯酶复活剂中的同类药物,每次只能选用一种,不可两种同时应用。近有报道用军事医学科学院研制的苯克磷(由苯托品、开马君和双复磷等组成)治疗成人有机磷中毒,具有疗效高、作用快,使用方便等优点,但须密切注意病情变化而相应调整用药方法以及适当增加有关药物。另据报道,活性炭血液灌流抢救小儿重度有机磷中毒为一安全有效的治疗方法。【病因学】有机磷农药可因食入、吸入或经皮肤吸收而中毒。小儿中毒原因多为:误食被有机磷农药污染的食物(包括瓜果、蔬菜、乳品、粮食以及被毒死的禽畜、水产品等);误用沾染农药的玩具或农药容器;不恰当地使用有机磷农药杀灭蚊、蝇、虱、蚤、臭虫、蟑螂及治疗皮肤病和驱虫,母亲在使用农药后未认真洗手及换衣服而给婴儿哺乳;用包装有机磷农药的塑料袋做尿垫,或用喷过有机磷农药的田头砂土填充"土包裤"代替尿垫等;儿童亦可由于在喷过有机磷农药的田地附近玩耍引起吸入中毒。【发病机理】人体大部传出的胆碱能神经(包括运动神经,交感、副交感神经的节前纤维,副交感神经及部分交感神经的节后纤维)的传导,靠其末梢在与细胞连接处释放的乙酰胆碱以支配效应器官的活动;中枢神经系统的某些部位如大脑皮质感觉运动区,特别是皮质深部的锥体细胞、尾核、丘脑等神经细胞间冲动的传递,也有乙酰胆碱参与。胆碱能神经传递必须与胆碱能受体结合产生效应。胆碱能受体分为毒蕈碱型及烟碱型;前者分布于胆碱能神经节后纤维所支配的心肌、平滑肌、腺体等效应器官,后者分布于植物神经节及骨骼肌的运动终板内。在正常情况下,释放的乙酰胆碱于完成其生理功能后,迅速被存在组织中的乙酰胆碱酯酶分解而失去作用。当有机磷进入人体后,以其磷酰基与酶的活性部分紧密结合,形成磷酰化胆碱酯酶而丧失分解乙酰胆碱的能力,以致体内乙酰胆碱大量蓄积,并抑制仅有的乙酰胆碱酯酶活力,使中枢神经系统及胆碱能神经过度兴奋,最后转入抑制和衰竭,表现一系列症状和体征:①某些副交感神经和某些交感神经节后纤维的胆碱能毒蕈碱受体兴奋,则出现平滑肌收缩、腺体分泌增加、瞳孔收缩、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等毒草碱样症状。②运动神经和肌肉连接点胆碱能烟碱型受体兴奋,则发生肌肉纤维震颤或抽搐(痉挛);重度中毒或中毒晚期,转为肌力减弱或肌麻痹等烟碱样症状。③中枢神经系统细胞触突间胆碱能受体兴奋,引起功能失调,开始有头痛、头晕、烦躁不安、谵语等兴奋症状,严重时出现言语障碍、昏迷和呼吸中枢麻痹。④在循环系统方面,既可出现心率减慢、血压下降等毒蕈碱样症状,又可有血压上升和心率加快等烟碱样症状。【临床表现】有机磷农药中毒症状出现的时间和严重程度,与进入途径、农药性质、进入量和吸收量、人体的健康情况等均有密切关系。一般急性中毒多在12小时内发病,若是吸入、口服高浓度或剧毒的有机磷农药,可在几分到十几分钟内出现症状以至死亡。皮肤接触中毒发病时间较为缓慢,但可表现吸收后的严重症状。本类农药中毒早期或轻症可出现头晕、头痛、恶心、呕吐、流涎、多汗、视物模糊、乏力等。病情较重者除上述症状外,并有瞳孔缩小,肌肉震颤,流泪,支气管分泌物增多,肺部有干、湿罗音和哮鸣音,腹痛、腹泻,意识恍惚,行路蹒跚,心动过缓,发热,寒战等。重症病例常有心动过速、房室传导阻滞、心房颤动等心律异常,血压升高或下降,发绀,呼吸困难,口、鼻冒沫甚至带有血液(肺水肿),惊厥,昏迷,大、小便失禁或尿潴留,四肢瘫痪、反射消失等,可因呼吸麻痹或伴循环衰竭而死亡。吸入中毒患者,呼吸道及眼部症状出现较早,口服中毒常先发生胃肠道症状,皮肤接触中毒则以局部出汗和邻近肌纤维收缩为最初表现,敌敌畏与皮肤接触处多出现红斑样改变,渐成水泡,患儿有瘙痒、烧灼感。小儿有机磷中毒的临床表现有时很不典型:某些患儿主要表现为头痛、呕吐、幻视、抽搐、昏迷等神经系统症象;有些则主要表现为呕吐、腹痛、脱水等消化系统症象;另有一些中毒病儿以循环系统症象为主,如心率减慢或增快,血压下降,出现休克现象;也有些主要表现呼吸系统症象,如发热、气喘、多痰以及肺部有干、湿罗音、哮鸣音等;偶有中毒病儿仅以单项症状或体征为主要表现,如高热,腹痛,惊厥,肢体软瘫,行路不稳,以致倾跌,全身浮肿伴尿常规改变等。因此,临床有时误诊为脑炎、脑膜炎、急性胃肠炎、肠蛔虫病、中毒型痢疾、小儿或新生儿肺炎、肾炎、癫痫、急性感染性多发性神经根炎、药物(如巴比妥类、阿片类、氯丙嗪类、水合氯醛)中毒等。对可疑病例,必须详尽询问与有机磷农药的接触史,对有关患儿的食(哺乳)、宿、衣着、接触物及游玩场所等均须全面了解;细致检查小儿有无有机磷农药中毒的特异体征,如瞳孔缩小(中毒早期可不出现,晚期瞳孔散大,偶有中毒病儿不出现瞳孔缩小,或在瞳孔缩小前有一过性散大),肌束震颤,分泌物增加如多汗、流涎、流泪、肺部罗音(急性肺水肿),皮肤出现红斑或水疱等。某些有机磷农药具有特殊的蒜臭味或芳香味。根据实验室条件,酌做以下检查: ①检验患者的呕吐物或洗胃时初次抽取的胃内容物,以及呼吸道分泌物,可以证明有机磷化合物的存在。 ②测定尿中的有机磷分解产物,可以作为接触毒物的指标,有些并可协助早期诊断。 ③血液胆碱脂酶活力测定,如胆碱酯酶活力降低至正常人的80%以下,即有诊断意义,并可据此数值估计中毒程度的轻度及作为用药的参考。轻症患者血液胆碱酯酶活力降至正常人的70%~50%,中度者达50%~30%,重度者在30%以下。在农村和抢救现场,采用简便适用的溴麝香草酚蓝纸片比色法,可在20分钟内测定胆碱酯酶活性的大致结果。 【预防】有关部门对有机磷农药应健全管理制度,并向群众讲解其用法、用途及毒性;被药物污染的用具和包装品必须彻底清洗后才能移作他用,最好废弃不用;喷洒药物的人员务必按照规定,严格执行用药注意事项;哺乳期妇女尽可能不参加接触有机磷农药的工作;已接触者,哺乳前应脱换衣帽,做好清洗工作,再接触婴儿。喷洒过有机磷农药的瓜果须经过规定时间后方可采食;禁食被有机磷农药毒死的禽、畜、水产品;室内有小婴儿居住者,在用敌敌畏消灭室内蚊、蝇时,须将小儿及其食具移离。决不能将有机磷农药涂洒于小儿头皮、衣服、被褥以消灭虱、蚤;勿用喷洒过有机磷农药的田土填充"土包裤"及尿垫;教育小儿勿至正在喷洒或喷洒过农药不久的田间玩耍;要向群众说明有机磷农药的早期中毒症状,以便及时发现患者,免致延误治疗。
在急性有机磷农药中毒(AOPP)的救治过程中,经常会遇到一些特殊情况,甚至是中毒危象,有时做鉴别诊断较难,处理不当可危及患者生命。本节介绍三种相对常见且又属特殊情况的识别与正确的处理。病例介绍 患者,男,26岁。因口服敌敌畏10 ml约30分钟,出现头晕、头痛、恶心、呕吐、出汗、胸闷而入院。30分钟前,患者因生气,自行口服敌敌畏原液,被人发现后,患者自述头晕、头痛、恶心等,家人立即急送入我院。发病后,患者无明显意识障碍,无大小便失禁,无抽搐。患者既往身体健康,无高血压、糖尿病、冠心病及脑血管病史。入院查体 神志清晰,精神差,查体尚能合作。双侧瞳孔等大,直径约2 mm,对光反射存在。心率70次/分,律齐。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。四肢肌力、肌张力正常。辅助检查 入院后立即测定血胆碱酯酶15U(试纸法)。诊断 急性有机磷农药中毒(轻度)。治疗及转归 入院后给予洗胃,清洁皮肤,肌肉注射氯解磷定1.0 g,并重复。静脉给予阿托品约20 mg,及补液等治疗。入院后约2个小时,查体:神志昏迷,体温38℃。双侧瞳孔约1.8 mm,面不红,皮肤干燥,双肺呼吸音清,可闻少许湿性啰音。心率90次/分。值班医师未见患者瞳孔扩大、面红及其他阿托品化指征,认为阿托品仍不足。遂继续给予阿托品10 mg,30分钟后,患者昏迷加重,仍未见瞳孔扩大,继续缩小。又给予2次阿托品,分别为2 mg,面仍不红。采用酶法测定胆碱酯酶为2 500U/L。遂请笔者会诊,患者存在尿储留,结合临床表现考虑阿托品已用过量。建议停用阿托品,留置尿管,立即给予速尿40 mg,25%甘露醇静脉快速滴注,继续补液,约3小时后,患者转为浅昏迷,面红,瞳孔扩大为5 mm,体温达39℃。20个小时后神志恢复正常。入院第4天痊愈出院。专家点评 患者入院诊断为轻度急性有机磷农药中毒,接诊医师错误理解阿托品化表现,片面追求阿托品化指征,误把阿托品中毒判断为阿托品不足,频频加大阿托品用量,导致病情加重。其实患者是因阿托品中毒导致阿托品“逆反效应”,可表现为类似阿托品不足的表现。患者因阿托品中毒已出现脑水肿、昏迷等症状,经应用脱水剂治疗,停用阿托品后,反而出现了阿托品化。这个教训值得吸取。1,呼吸肌麻痹(RMP)外周呼吸麻痹的确认 急性有机磷农药中毒(AOPP)致中间综合征(IMS)的诊治日益受到重视,IMS常发生于中毒后24~96小时或2~7天,在胆碱能危象和迟发性多神经病之间,故称中间型综合征,但并非每个中毒者均发生。RMP是这一症侯群中病死率极高的危象,因此应给予高度重视。 RMP主要表现为脑神经Ⅲ~Ⅶ和X支配的面部肌肉外,颈部肌肉、肢体近端肌肉受累和呼吸肌麻痹为特征的睁眼困难、眼球活动受限、吞咽困难、声音嘶哑、复视、抬不起头、胸闷、气短、呼吸困难、肢体近端肌肉无力,肩外展和屈髋困难,严重者呼吸肌麻痹呼吸衰竭死亡。神经肌电图检查显示神经肌肉接头突触后传导阻滞,一般持续2~20天,个别可长达1个月。RMP主要见于经口中毒的重症患者,多为久效磷、敌敌畏、倍硫磷、乐果、甲胺磷等中毒。经观察分析,患者在上述农药中毒后未及时应用复能剂或用量小,再加上毒物清除不彻底而偏面强调大剂量阿托品的使用可能是导致BMP发生的主要原因,而麻痹发生后未重视复能剂的使用及缺乏良好的通气设备可能又多是导致死亡的重要原因。 当患者已处于清醒和阿托品化状态时,再有呼吸衰竭,则最大可能是属外周性呼吸衰竭。适量阿托品化后,一般气管也是通畅的,所以此时的外周呼吸衰竭,可以认为是呼吸肌不全或完全麻痹所致。 有效携氧人工通气 凡是患者出现严重紫绀,呼吸达30~35/分钟以上,有辅助肌参与呼吸运动,呼吸运动不协调,甚至出现浅昏迷等项中的1~2项,就应立即给予气管插管,进行挤压或机械携氧通气,直至自主呼吸稳定。为保护气道通畅,可采取如下措施:气管湿化剂的使用 湿化剂组成:生理盐水20 ml、α-糜蛋白酶8 000单位和庆大霉素8万单位。每隔2~4小时,由气管导管内滴人2~4滴。生理盐水100 ml加氨溴索15~30 mg,每隔1~2小时1次,每次3~5 ml,由气管导管内滴入,或采用超声雾化吸入方式,每日2~4次。及时吸痰 吸痰管要通过导管前端。随时注意夹出气管内的痰痂。气管切开 一旦发现导管阻塞难以排除,或气管插管通气已超过3~4天,均应果断地采取气管切开。给予突击量氯解磷定 从人工通气后开始,给予突击量氯解磷定。第1个24小时内,氯解磷定用量为10 g左右。按如下用量连续给予: 1 g/次,间隔1小时1次,连用3次;接着每2小时1次,连用3次;以后每4小时1次,直到24小时;24小时后,每4小时1次,用2~3天为1疗程;以后按每4~6小时1次,时间视病情而定。RMP期间阿托品用法 停掉阿托品的长期医嘱,改为必要时给1~3 mg。此时,阿托品一定以用来对症治疗为目的。有大汗,气管分泌物阻塞;在无心衰的前提下心率、血压分别低于80次/分和120/80 mm Hg,可以给少量阿托品。肝太乐的应用 肝太乐0.5 g/次,静滴,2次/日;或1.0 g/次,1次/日静滴。用以对抗农药中一些有机溶剂苯、甲苯、二甲苯等所致毒性。辅助治疗 维生素C,2.0 g静滴,2次/日;速尿20~40 mg/6~12小时,肌内注射或静脉推注;适当给予能量合剂;昏迷者,给予25%甘露醇250 ml快速静滴,15~30分钟滴完, 2~3次/天;地塞米松10 mg,每6小时1次,静滴。需在挤压气囊或机械通气下,再给予突击量氯解磷定,其给法可根据患者情况灵活应用,但是开始时,一定要达到相对突击量形势。2,反跳现象 “反跳”的识别 在中毒恢复期,患者再度出现胆碱能危象,如瞳孔缩小、流涎、面色苍白、呼吸困难、大汗、昏迷,双肺闻布满水泡音,复查血胆碱酯酶(ChE)再度下降,应考虑到“反跳”的诊断。应注意与IMS中的危象即RMP相鉴别。鉴别要点如下表: 表1 有机磷农药“反跳”与“中间型综合征”的比较项目“反跳”中间型综合征(外周肌无力)发病时间中毒后2~3日中毒后2~7日发病特征急性胆碱能危象后重现有机磷农药中毒的表现,无神经麻痹现象,神志昏迷或清醒均可出现,一发病由清醒立即转为昏迷,机械通气不奏效,则可以提示“反跳”诊断急性胆碱能危象消失后突发肌无力或麻痹为主,早期神志清醒,机械通气不及时会转入昏迷神经肌电图无异常变化高频率持续刺激神经肌肉反应波幅进行性递减阿托品治疗有效无效或疗效不定恢复期1~6日2~30日农药品种乐果、甲胺磷、敌敌畏等乐果、氧化乐果、倍硫磷、久效磷、敌敌畏等病因农药继续吸收、农药种类不同、阿托品及复能剂停用过早或减量过快、输液不当及体内严重损害等不明确;可能与中毒后未及时应用复能剂或用量小,再加上毒物清除不彻底而偏面强调大剂量阿托品的使用有关采取措施 治疗应按照初发中毒的病情判断,可再次给予足量抗胆碱药及复能剂治疗,并快速达阿托品化。具体治疗措施可参照前文。3,阿托品不足抑或阿托品过量阿托品不足及阿托品过量在临床上有时不易鉴别,易发生混淆,会造成治疗上的麻烦。导致二者易混淆的因素阿托品“逆反效应” 阿托品严重过量也会出现类似阿托品不足的表现,如皮肤苍白、四肢发冷、心率缓慢、瞳孔缩小及肺水肿等, 往往与药量不足难以区分。出现这种现象的部分原因考虑与大剂量阿托品抑制突触前膜的反馈受体,从而促使乙酰胆碱(ACh)的释放增加有关,另外还与支配瞳孔括约肌等器官组织的植物神经功能紊乱因素有关。并发脑水肿时 脑水肿主要是由于毒物对中枢的直接作用,以及呼吸衰竭引起脑缺氧,ATP生成不足,Na+-K+-ATP酶功能失调所致。脑水肿促使皮质下中枢失去对血管神经的调节作用,阿托品在脑内的药理作用低下及机体对药物的反应性降低等因素,阿托品效应可被掩盖,同时由于脑水肿颅内高压的存在,脑内血流灌注明显减少,阿托品进入脑内的血药浓度降低,不足以在脑内充分发挥抗胆碱作用。酸中毒时 导致血ChE活性低下,ACh水解变慢,既可加重AOPP而又不易出现阿托品化。上述三种因素可以同时存在而相互促进。注意鉴别,以防造成恶性结局 临床上,以上各种情形很容易被误诊为阿托品不足而再频频加大阿托品用量,必然导致“大剂量、超剂量”阿托品使用的恶性结局。针对有时阿托品不足与过量难以鉴别的情况,有五点可供参考:①根据病情及阿托品用量判断,初用阿托品时,一般不发生“逆反效应”,这时瞳孔缩小、多汗、肺水肿等提示阿托品不足,“逆反效应”发生前,一般会经历不典型阿托品化过程;②大剂量阿托品使用后,脉搏快(>120次/分)、皮肤干燥、口干、体温和血压上升、烦躁提示阿托品已用过量,同时伴有意识障碍、 瞳孔扩大接近边缘或扩大不明显甚至缩小(注意排除眼被毒物污染因素),提示阿托品已严重过量或合并脑水肿;③任何时候出现流涎、肌颤、多汗多提示阿托品不足,同时伴有瞳孔针尖样大小、肺水肿及意识障碍,则提示严重不足;④阿托品不足时,ChE多低下,过量时可低下,亦可接近正常或正常;⑤在酸中毒与脑水肿纠正后,阿托品化状态变得明显,提示阿托品先前可能已用过量。采取措施 凡遇到急性期大剂量阿托品使用后迟迟难以达到“阿托品化”现象时,除严重中毒外,应考虑到有阿托品已过量或合并脑水肿等因素存在的可能,立即采取下列措施,观察后再决定是否继续使用阿托品:①暂停止使用阿托品,观察复能剂是否已用足量,必要时加用复能剂氯解磷定,并重复;②纠正脑水肿及酸中毒,适当应用利尿剂;③继续加大清除毒物的力度,如血液灌流,洗胃拔管前注入活性碳,并结合导泻及清洁灌肠等措施;④由上述原因表现为“阿托品不足”发生在恢复期时,易被误诊为反跳,可结合急性期处理原则,酌情处理;⑤在恢复期遇到阿托品维持量总撤不下来的情况,应急测血ChE活性,这时可能已正常或接近正常,应考虑到阿托品依赖现象,与大剂量阿托品导致M受体上调有关,应逐渐减少阿托品用量,可临时肌注氯解磷定1.0 g。
当前,在救治急性有机磷农药中毒(AOPP)中,仍存在认识上模糊,甚至治疗上混乱的情况。我国是农业大国,农药中毒在基层也是常见到的疾病,一直位居我国各种疾病死亡原因前列,危害较大。本文针对基层工作者临床中诊治AOPP常存在的几个误区分别进行阐述,希望基层临床医师转变观念,走出误区,提高救治成功率。误区一:过度强调抗胆碱药物的使用,忽略复能剂的应用 治疗AOPP,复能剂类药物,如氯解磷定、碘解磷定等的使用是“治本”的药物,阿托品是“治标”的药物,二者主次不能颠倒。既往教科书上过分强调使用阿托品,结果造成死于阿托品中毒的患者可能比中毒本身还要多,这个经验教训值得吸取。目前强调重视复能剂的使用,治疗过程中先用复能剂,可以减少阿托品的使用剂量,还可以保护呼吸肌,预防呼吸肌麻痹的发生。 接诊到严重AOPP中毒患者,建议:氯解磷定肌注,首次2~3 g,1小时后1 g,1小时1次,连用3次,然后1 g,4~6 小时给药1次维持3天,总量不宜超过10 g/日。药房没有氯解磷定的医院,也可以使用碘解磷定。推荐使用氯解磷定,因为使用方便,短时间内即可达到有效血药浓度,发挥作用时间快。待复能剂首次剂量(首次2~3 g肌注)执行完毕后,再给予阿托品。误区二:盲目相信教科书,复能剂及抗胆碱药物停用过早 根据笔者过去遇到的临床病例,因复能剂停用过早,造成“反跳”等现象时有发生,应引以为戒。本期教学查房讲述的病例就是一个典型的例子。 复能剂停用时间不一定是3天,应遵循科学依据,不应强调中毒3天后中毒酶老化不易复活的观点。研究表明,ChE活力稳定恢复在50%以上,一般不发生反跳。因此,保证在血胆碱酯酶(ChE)活力稳定恢复在50%以上,方可停药。理论根据为:残毒的进一步吸收(包括肝肠循环途径) 随时都有新的酶失活,仍需复能;其次,通过复能剂的第四个药理作用使毒物失活而保护新生酶。阿托品停用时间应随复能剂一同停用。误区三:只要瞳孔不扩大,就是阿托品量不足 阿托品不足及阿托品过量在临床上有时不易鉴别,易发生混淆,会对治疗带来困难,导致人为因素造成的病情加重。有下列几种情况阿托品化效应易被掩盖:①阿托品“逆反效应”;②并发脑水肿;③酸中毒。(具体描述见“急性有机磷农药中毒三种特殊情况的识别与处理”一文) 接诊到AOPP后,进行规范化治疗,注意救治脑水肿、电解质紊乱,仔细观察病情变化与生命体征,就可避免阿托品“逆反效应”及阿托品使用过量等人为因素的发生。误区四:阿托品常规执行,定时定量使用 阿托品化后阿托品维持方法大致有4种:①间歇给药法(定时定量给药法);②静脉滴注给药法;③静脉滴注与静脉注射结合法;④随症状观察给药法。由于四种方法间确切的对比疗效观察尚无统一意见,故存在争议。由于定时定量间歇给药法间隔时间(δt)及单次给药剂量(m) 不易把握,或者过于机械的应用,24 h给药量(m×24/δt) 与实际需要量难以吻合,使用不熟练其疗效的优势往往不能得以充分发挥,易造成药量不足与过量的使用。 不论采取那种给药方案,必须把坚持“在用药中观察,在观察中用药的”总原则,其目的是既不造成阿托品不足,又无阿托品过量,不可千篇一律,机械死板的套用。笔者在临床中体会,阿托品等抗胆碱药物的使用,要结合病情临时给予,重视心电监护,阿托品化后若心率<90次/分,遂每次给予2~3 mg,并不一定要强调过多的指标,这样的措施是比较安全的。误区五:不了解药物药理学特点,使用碘解磷定初始就静滴 因碘解磷定(1.53 g碘解磷定的作用相当于1 g氯解磷定)只能静脉使用,且药效不强,国外已经淘汰。虽推荐使用氯解磷定,而我国有些基层医院仍在使用碘解磷定。 复能剂作为“治本”的药物,应强调重视其使用。若一开始就静滴,需要较长时间才能达到有效血药浓度,这期间会造成阿托品过多的使用,导致阿托品中毒的发生率升高,也可引起外周呼吸肌麻痹(RMP)的发生,因为RMP的发生与中毒早期复能剂的用量不足有关。 治疗重度AOPP使用碘解磷定的正确方案:先作静脉注射负荷量1.0 g(稀释或半小时后再静脉注射0.5~1.0 g) ,注射速度一般为5~8分钟, 然后加入液体内静滴,以0.5 g/小时速度给药,可维持有效的血药浓度, 总量<10 g/日。误区六:为增加药效,临床上阿托品、东莨菪碱等抗胆碱药混用 阿托品、山莨菪碱、樟柳碱均属外周作用较强的抗胆碱药,其周围作用主要是阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的毒蕈碱样胆碱受体,对抗ACh及各种拟胆碱药的毒蕈碱样症状;较大剂量时还有中枢作用,故这类药能减轻或消除AOPP引起的毒蕈碱样症状和呼吸中枢抑制。4个抗胆碱药中枢和外周作用强度顺序为:东莨菪碱>阿托品>樟柳碱>山莨菪碱,抗AOPP作用强度也如此。但由于樟柳碱产品较少,东莨菪碱中枢不良反应较大,所以目前仍以阿托品为该类药的典型代表,用于AOPP临床。如果在某种特殊情况,无阿托品,可以用另外三种药物代替,只是单用山莨菪碱疗效差些。阿托品用法、用量已积累了不少经验,故宜作为首选的抗胆碱药。不主张阿托品、东莨菪碱等混用,因不易把握剂量。误区七:患者出现肌颤时,给予阿托品对抗 肌颤为有机磷农药中毒时典型的烟碱样症状之一,见于中度以上中毒患者。阿托品的周围作用主要是阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的毒蕈碱胆碱受体,因而能对抗乙酰胆碱及各种拟胆碱药的毒蕈碱样症状,无对抗烟碱样中毒症状的作用。因此阿托品不能对抗AOPP引起的肌颤,而复能剂却对AOPP引起的肌颤、肌无力和肌麻痹有一定的直接对抗作用。要注意复能剂过量也可出现肌颤、呼吸抑制,但需要很大剂量,或静注速度过快,如>500 mg/分。在中度中毒患者出现肌颤时,需鉴别是复能剂不足还是过量。误区八:中毒后不宜过早进食 AOPP经过有效的抗毒治疗,患者清醒、症状缓解后,观察数小时,患者有食欲即可进食。此时进食,不但起到营养和补钾作用,更重要的是食物在胃肠道的充分的蠕动消化过程中可将胃肠道中未被吸收的农药混在食物中,以后可随食物残渣排出体外。进食原则是先进流质食物,继而半流,完全康复后才可进普食;先进清淡的碳水化合物为主的食物,再给高蛋白及适量脂肪的食物。原因是无论是有机磷农药本身或是阿托品类抗毒药物,均会对机体的消化系统功能造成一定影响,过早地给予进食或进高蛋白、高脂肪食物,必将造成不良后果。经洗胃处理的口服有机磷中毒的患者进食后,要注意患者情况观察,因为除了毒物及药物对消化系统功能的影响之外,毒物所致的局部化学刺激及洗胃的机械刺激,可能会引起潜在的胃出血等。误区九:任何途径的中毒者,救治药物剂量均相同 与口服有机磷农药中毒相比,病情分级相同的患者,有机磷农药经皮肤、呼吸道中毒(OPPSRT)者阿托品及复能剂用量一般偏小。对于轻度OPPSRT中毒患者,在用足量抗毒药物的基础上,不必常规维持阿托品化,可临时对症处理,注意皮肤清洗。
贾卫滨 张海生 当前,在救治急性有机磷农药中毒(aopp)中,仍存在认识上模糊,甚至治疗上混乱的情况。作为基层医院一线临床工作者, 根据我们的经验体会,结合国内外文献, 认为有必要就几个前沿问题作进一步深入探讨,以便能与同仁达成共识,提高治愈率。 一、正确认识aopp的“标本”兼治 胆碱酯酶复能剂尽早的使用,可使磷酰化的胆碱酯酶复活, 以便能水解胆碱能神经元突触和神经肌肉接头处积聚的乙酰胆碱(ach),从根本上发挥治疗作用,即为治“本”, 阿托品是有针对性的拮抗剂,可迅速有效地消除中毒的毒蕈碱样症状(m样症状),不仅仅是治“标”,与复能剂联合使用,具有协同效应, “标本”兼治的作用才能充分得以体现。强调阿托品足量用药, 既不是指大剂量用药,也不指过量用药。目前强调注重复能剂的使用, 也并不意味着就可忽视阿托品剂量不足的后果。实践表明[1],急性胆碱能危象期,阿托品剂量不足,延迟达阿托品化时间, 患者可直接因呼吸衰竭死于阿托品化前,恢复期减量过快,或停用过早, 又可促使反跳的发生。 二、阿托品不足抑或阿托品过量 下面几种情况易将阿托品过量同阿托品不足相混淆。 阿托品“逆反效应”:阿托品严重过量也会出现类似阿托品不足的表现[2],如皮肤苍白、四肢发冷、心率缓慢、瞳孔缩小及肺水肿等, 往往与药量不足难以区分。 出现这种现象的部分原因考虑与大剂量阿托品抑制突触前膜的反馈受体,从而促使ach的释放增加有关,另外还与支配瞳孔括约肌等器官组织的植物神经功能紊乱因素有关; 其次,并发脑水肿:主要是由于毒物对中枢的直接作用, 以及呼吸衰竭引起脑缺氧,atp生成不足na+-k+-atp酶功能失调所致。脑水肿促使皮质下中枢失去对血管神经的调节作用, 阿托品在脑内的药理作用低下及机体对药物的反应性降低等因素, 阿托品效应可被掩盖,同时由于脑水肿颅内高压的存在,脑内血流灌注明显减少, 阿托品进入脑内的血药浓度降低,不足以在脑内充分发挥抗胆碱作用;另外,酸中毒时,胆碱酯酶(che)活性低下,ach水解变慢,既可加重 aopp而又不易出现阿托品化。上述三种因素可以同时存在而相互促进。 临床上, 以上各种情形很容易被误诊为阿托品不足而再频频加大阿托品用量,必然导致“大剂量、 超剂量”阿托品使用的恶性结局。针对有时阿托品不足与过量难以鉴别的情况,有五点可供参考:(1)根据病情及阿托品用量判断,初用阿托品时, 一般不发生“逆反效应”,这时瞳孔缩小、多汗、肺水肿等提示阿托品不足, “逆反效应”发生前,一般会经历不典型阿托品化过程。 (2)大剂量阿托品使用后,脉搏快(>120次/分)、皮肤干燥、口干、体温和血压上升、烦躁提示阿托品已用过量,同时伴有意识障碍、 瞳孔扩大接近边缘或扩大不明显甚至缩小(注意排除眼被毒物污染因素), 提示阿托品已严重过量或合并脑水肿。(3)任何时候出现流涎、肌颤、 多汗多提示阿托品不足,同时伴有瞳孔针尖样大小、肺水肿及意识障碍,则提示严重不足。(4)阿托品不足时,che多低下,过量时可低下,亦可接近正常或正常。(5)在酸中毒与脑水肿纠正后,阿托品化状态变得明显,提示阿托品先前可能已用过量。 凡遇到急性期大剂量阿托品使用后迟迟难以达到“阿托品化”假象,除严重中毒外, 应考虑到有阿托品已过量或合并脑水肿等因素存在的可能, 立即采取下列措施,观察后再决定是否继续使用阿托品:①暂停止使用阿托品, 观察复能剂是否已用足量,必要时加用复能剂氯磷定,并重复。 ②纠正脑水肿及酸中毒。③继续加大清除毒物的力度,如血液灌流, 洗胃拔管前注入活性碳,并结合导泻及清洁灌肠等措施; 由上述原因表现为“阿托品不足”发生在恢复期时, 易被误诊为反跳,可结合急性期处理原则,酌情处理。 在恢复期遇到阿托品维持量总撤不下来的情况,应急测血che活性,这时可能已正常或接近正常,应考虑到阿托品依赖现象,与大剂量阿托品导致m受体上调有关,应逐渐减少阿托品用量,可临时肌注氯磷定1.0 g。 三、阿托品使用方法的探讨 急性胆碱能危象期, 在复能剂足量使用基础上必须强调阿托品早、足、快使用原则,尽快达阿托品化,至于阿托品化后阿托品维持方法,综合各家报道大致有4种:(1)间歇给药法(定时定量给药法),(2)静脉滴注给药法,(3)静脉滴注与静脉注射结合法,(4)随症状观察给药法。四种方法间确切的对比疗效观察尚无统一意见, 且存在争议。由于间歇给药法间隔时间(δt)及单次给药剂量(m) 不易把握,或者过于机械的应用,24 h给药量(m×24/δt) 与实际需要量难以吻合,使用不熟练其疗效的优势往往不能得以充分发挥。 第三种给药方法具有相对灵活性使用特点, 初步观察对防止反跳和阿托品中毒有一定作用[1],在强调足量复能剂使用前提下,为防止阿托品过量及低渗血症的发生,液体内所加药量宜小,500 ml液体内阿托品用量在1~10 mg间合适,并逐渐减量(接近停药时可改肌注或口服),根据病情变化, 停止滴注或结合静脉注射及更换液体并控制滴速,实质上是随症状观察调整用药剂量。李培吉等[3]对阿托品化后阿托品持续静滴每分钟定量维持量r1及调整维持量r2给出了数学公式, 可供参考,r1=ass×k/t=ass×0.693/150,r2=r1×k(2/3),ass、k、t分别代表阿托品化前总药量、消除常数(0.693)及半衰期(150 min),采用微电脑输液 泵并结合临床阿托品化状态,每4~6h减量调整一次。采取单纯随症状观察给药方法, 往往可更好地减少阿托品中毒发生率。不论采取那种给药方案,必须把握在用药中观察, 观察中用药的总原则,即目的是既不造成阿托品不足, 又无阿托品过量,不可千篇一律,机械死板的套用, 应权衡利弊灵活掌握使用,仍应以熟练掌握且行之有效的实际经验为主。 四、应加强对中毒重症并发症??呼吸肌麻痹现象的重新认识 aopp所致呼吸衰竭包括中枢型和外周型, 中枢型主要是由于中枢蓄积的ach激动呼吸中枢背侧呼吸细胞群的m受体, 膈肌与肋间肌失去支配而不能正常发挥作用所致;外周型原因有二, 一是由呼吸道痉挛、分泌物增多造成气道狭窄或阻塞引起,为气道m受体受 ach激动所致。二是呼吸肌麻痹,又分为急性外周型(中毒后 24h内发生)及迟发型,后者即中间型综合征(ims)。因中枢呼吸抑制及气道痉挛所致呼吸衰竭均可被阿托品有效的纠正,故往往仅表现为呼吸肌麻痹。由于ims这一中毒危象更具有临床意义,本节作重点讨论。 患者在中毒恢复期(多在中毒后2~7d)出现了呼吸困难, 此时若仔细观察:瞳孔并未缩小、面红、脉快,呈阿托品化状态, 有时表现为端坐呼吸,自主呼吸差,神志较清醒, 尚能自述“上不来气”,伴有多组肌麻痹的表现。senanayake等在80 年代末提出了ims概念后,对此现象又有了新认识,结合文献与实际,能导致呼吸肌麻痹的农药多为久效磷、敌敌畏、倍硫磷、乐果、 甲胺磷等,临清地区以久效磷多见,值得注意。 既往文献多次提到与反跳死亡有关的“第二死亡高峰”,从理论上讲,不能除外含有发生ims成分,因为反跳与ims发生时间相近,均在恢复期,尚需进一步观察证实。benson等[4]认为ims 这种迟发性呼吸衰竭是由于复能剂使用不足的结果,而且有多种迹象提示发生ims的患者均是未接受过复能剂或是接受了小剂量治疗[5-7]。经观察分析, 患者在上述农药中毒后未及时应用复能剂或用量小, 再加上毒物清除不彻底而偏面强调大剂量阿托品的使用可能是导致ims发生的主要原因,而麻痹发生后未重视复能剂的使用及缺乏良好的通气设备可能又多是导致死亡的重要原因。lester[5]曾指出,70 年代印度有机磷农药中毒患者比西方国家的患者出现较多的迟发性呼吸肌麻痹, 可能是由于印度肟类复能剂数量相对于西方不足以致较少使用的结果。复能剂对 aopp引起的肌颤、肌无力或肌麻痹有一定的直接对抗作用, 其机制可能与对抗膈肌终板区持续性去极化作用有关。 故发生呼吸肌麻痹及时进行气管插管后,应加大复能剂用量,阿托品治疗无效, 但需恰当使用维持阿托品化。氯磷定是目前治疗呼吸肌麻痹切实可行的药物,急救突击方案用法为[8]:肌注,每隔1 h给药1 g,连续3次,再给1 g,2 h 1次,连用3次,然后改1 g, 4 h 1次, 直到麻痹发生后24 h,改为维持量1g, 6~8 h 1次,用药2~3 d为一个疗程,据初步观察[8,9]对肌麻痹恢复自主呼吸有一定疗效。要注意:(1)我们体会此方案用药越早,效果越好, 尽可能在麻痹发生后的2h内应用,有文献报道[10-12]肌麻痹发生后终板区域的肌肉可发生坏死, 染毒动物实验及人类口服中毒患者呼吸肌麻痹发生时均有血清肌酸激酶等酶显著升高的报道[13,14],提示横纹肌细胞存在溶解坏死, 要争取在发生坏死可能致肌功能不可恢复前应用突击方案,麻痹久不能恢复,还会继发其他致命的并发症。肌麻痹、 肌坏死严重时,膈肌功能是否会呈现不可恢复状态?是一次性打击损伤所致,还是逐渐发展加重所致,有待实验室进一步证实, 这可为解释临床中某些患者经治疗即使酶已升至正常自主呼吸仍难以恢复的原因提供理论依据。(2)须在机械辅助呼吸良好的条件下进行。 (3)方案使用前注意与反跳鉴别,后者往往会重新出现中毒症状,如缩瞳、 流涎、出汗、面色苍白、肺部?音、昏迷等。 davies等[15]发现脂溶性大(油/水分配系数大)的有机磷毒物更易发生迟发性呼吸衰竭, 在恢复期脂肪库存毒物可持续地释放出来而发挥迟发的毒性作用,患者长时间会处于低酶状态, 从这个意义上讲,也需要足够的复能剂来维持并中和持续的毒性反应。 有结论表明,复能剂不足量的对抗伴随持续的毒效可促使ims发生[7]。 五、如何正确使用复能剂 目前认为,复能剂有4种重要药理作用:(1)复能磷酰化che。(2)直接对抗che抑制剂所致神经肌肉接头的阻断。(3)过量时既可抑制正常che,又具有对外周神经与肌肉接头的阻断作用,对呼吸中枢也具有抑制作用。(4)通过化学作用使che抑制剂失活。为了更好发挥上述复能剂的有利作用,建议在接诊到初治重度aopp患者时, 使用解磷定时,先作静脉注射负荷量1.0g(稀释或半小时后再静脉注射0.5~1.0 g) ,注射速度一般为5~8 min, 然后加入液体内静脉点滴,以每小时0.5 g速度给药,可维持有效的血药浓度, 总量不超过10 g/d或肌注氯磷定,首次1.5~2.5 g,半小时后1 g,2 h 1次,用2次,然后1 g,6~8 h给药一次维持,总量不宜超过10 g/d,推荐使用氯磷定,因为使用方便,短时间内即可达到有效血药浓度,发挥作用时间快。thompson等[16]结合动物和人类有关复能剂使用治疗记录,建议氯磷定以每小时0.5 g 静脉输注在血浆内可达到稳定的治疗浓度(>4 mg/l), 经观察按此量给药有时仍不能阻止肌麻痹的发生。che的复活既取决于血浆肟类复能剂的浓度,也取决于血浆毒物的浓度[17]。 使用复能剂还应注意下列三点:①注重在“黄金”时间内足量用药。在急性中毒后早期的2h内可视为“黄金”时间, 因在此时间内用足量复能剂既可减少阿托品用量,又可有效的预防呼吸肌麻痹的发生,此时酶也最易复活。 我们在临床上体会,超过2 h后给药有时并不能阻止呼吸肌麻痹的发生,反而有诱发呼吸肌麻痹的情况发生, 因为早期没有足量复能剂的对抗,发生呼吸肌麻痹的病理生理基础会逐步建立起来, 俟恢复期肌麻痹的发生具有一触即发之势, 这时若在短时间内给予较大剂量的复能剂(如静脉注射解磷定1g以上),其第三个药理作用必然会变的明显,比对抗肌麻痹的作用来的要快, 即可促使呼吸抑制的发生,尚缺乏动物实验资料验证,文献[18]已有类似情况的报道。对此,在中毒早期未用足量复能剂的前提下, 在恢复期应慎用静脉注射解磷定或肌注较大剂量氯磷定,比如, 对于某些在下面由于接受不正规治疗、复能剂用量不足、 经治疗几天不见好转而刚转入的低酶或伴高阿托品化状态患者,处理起来很棘手, 此时应首先进行血液灌流,解磷定或氯磷定宜暂静脉滴注给药。dettbarn[10]结合实验指出,中毒后2h内给予复能剂肌病反应可被阻止,不超过10 min给药,可被完全阻止, 在后者时间内给药临床上很难做到。②复能剂维持时间应保证在血che活力稳定恢复在50% 以上, 不应强调中毒3d后中毒酶老化不易复活的观点。 理论根据为:残毒的进一步吸收(包括肝肠循环途径) 随时都有新的酶失活,仍需复能;其次,通过第四个药理作用使毒物失活而保护新生酶。 ③不应因农药的种类而忽视复能剂的使用。如乐果中毒,以往认为中毒酶不易复活,目前认为中毒酶仍可被复能剂复活而应强调使用。 六、有机磷农药经皮肤、呼吸道中毒(oppsrt) 诊治应注意的问题[19] 农民喷洒有机磷杀虫剂时最易发生oppsrt, 预防中毒应从皮肤及呼吸道两种中毒途径着手,因1605(对硫磷)及其混合农药具有强烈的触杀、胃毒和熏蒸作用,夏季田间作业喷洒时应特别注意预防中毒。oppsrt有时病史隐匿,症状又往往不典型,易误诊误治。乏力、多汗、恶心呕吐、头痛头晕多为首发症状,对oppsrt 的敏感性均达到75%以上[19],必要时可肌注阿托品1~2 mg作试验性诊断。 与口服中毒相比,病情分级相同的患者,oppsrt 阿托品及复能剂用量一般偏小。对于轻度中毒患者,在用足量抗毒药物的基础上, 不必常规维持阿托品化,可临时对症处理,注意皮肤清洗。 参考文献1,贾卫滨,徐世祥,冯殿启,等. 口服有机磷农药中毒 657例的临床 分析.中华内科杂志,1996, 35:333-334.2,贾卫滨,徐世祥.阿托品少见的不良反应. 医学综述, 1997, 3:179-180.3,李培吉,郭朝霞,于学兵,等. 阿托品定量持续静滴及气管插管救治重度有机磷农药中毒68例. 中国危重病急救医学,1998,10:694-695.4,benson b, tolo d, mcintire m. is the intermediate syndrome 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